История болезни и смерть мастера

Fair is foul, end foul is fair...¹

В. Шекспир, «Макбет»

В свидетельстве о смерти М.А. Булгакова, как уже говорилось, в качестве причины смерти указывалось: нефросклероз, уремия. При этом достоверных сведений о том, проводилось ли патологоанатомическое вскрытие писателя, нет.

Доктор медицины Л.И. Дворецкий опубликовал сенсационную статью о смертельной болезни М.А. Булгакова в журнале «Нефрология» (№ 4, октябрь 2010 года). У меня была масса вопросов к профессору. Наше рандеву он решил провести в своем кабинете медицинского университета.

Леонид Иванович встретил меня, как будто мы были знакомы друг с другом много лет.

— Я знаю все, — лаконично предупредил он.

И мы сразу перешли к делу. Он показал мне массу документов, выписок из дневника Е.С. Булгаковой, впрямую связанных со смертельной болезнью писателя в его последние шесть месяцев жизни.

Леонид Иванович стал неторопливо рассказывать:

— Как вы помните, в марте 1940 г. в своей московской квартире ныне не существующего дома в Нащокинском пер. (бывшая ул. Фурманова, 3) тяжело и мучительно умирал Михаил Афанасьевич Булгаков. За три недели до смерти ослепший, измученный нестерпимыми болями, он прекратил редактировать свой знаменитый роман «Мастер и Маргарита», который сюжетно был уже закончен, хотя внутренне оставался не вполне завершенным.

В материалах, касающихся жизни Булгакова, имеется поражающий воображение факт. Здоровый и практически не болевший писатель предсказал свою кончину. Более того, он не только назвал год, но и привел обстоятельства смерти, до которой было еще добрых полдюжины лет и которую тогда ничего не предвещало. «Имей в виду, — предупредил он свою новую избранницу, Елену Сергеевну, — я буду очень тяжело умирать, — дай мне клятву, что ты не отдашь меня в больницу, а я умру у тебя на руках». Эти слова настолько врезались в память будущей жены, что через тридцать лет она без запинки привела их в одном из писем в адрес живущего в Париже родного брата писателя, которому сообщала: «Я нечаянно улыбнулась — это был 32-й год, Мише было 40 лет с небольшим, он был здоров, совсем молодой...».

С такой же просьбой, а скорее мольбой тяжелобольного, — не отправлять его в больницу, — он уже обращался к своей первой жене, Татьяне Лаппа-Киссельгоф, в страшное для них обоих время наркотической зависимости писателя в 1915 г. Но тогда это была уже реальная ситуация, с которой, к счастью, с помощью жены удалось справиться, навсегда избавившись от своего, казалось бы, неизлечимого недуга. А сейчас ничего не давало Булгакову повода для подобных предсказаний и требования клятв от своей новой жены. Быть может, это была всего-навсего мистификация или розыгрыш, столь характерные для его произведений и свойственные ему самому? Время от времени он напоминал жене об этом странном разговоре, но Елена Сергеевна по-прежнему не принимала это всерьез, хотя на всякий случай регулярно заставляла его показываться врачам и производить анализы. Врачи не обнаруживали у писателя каких-либо признаков болезни, а исследования не выявляли никаких отклонений.

Между тем «назначенный» (термин Елены Сергеевны) срок приближался. И когда он наступил, Булгаков «стал говорить в легком шутливом тоне про «последний год, последнюю пьесу» и т. д. Но так как здоровье его было в прекрасном проверенном состоянии, то все эти слова никак не могли восприниматься серьезно», — читаем в ее письме парижскому брату писателя. Не напоминает ли это ситуацию с Берлиозом, героем «Мастера и Маргариты», серьезно не воспринявшим предупреждение Воланда о его скорой кончине?

Итак, что же случилось с Михаилом Булгаковым? Что за болезнь могла привести за шесть месяцев с момента появления первых симптомов к смерти практически здорового, творчески чрезвычайно активного человека, постоянно до этого проходившего медицинские обследования, не выявлявшие никакой патологии? Однако здесь непременно следует оговориться.

Насколько это представилось возможным из эпистолярных источников и документальных материалов, анализ течения болезни М. Булгакова свидетельствовал о том, что заболевание писателя манифестировалось лишь в сентябре 1939 г., т. е. за 6 месяцев до его кончины. Именно с того времени вел отсчет своей болезни и сам Булгаков, о чем говорил жене, записавшей в дневнике его слова 11.02.1940 (за месяц до смерти): «...в первый раз за все пять месяцев болезни я счастлив... Лежу... покой, ты со мной... Вот это счастье...».

В сентябре 1939 г. после серьезной для него стрессовой ситуации (отзыв писателя, отправившегося в командировку для работы над пьесой «Батум» о И.В. Сталине) Булгаков решил уехать в отпуск в Ленинград. Он рассказывал своей сестре, Елене Афанасьевне: «О первой замеченной потере зрения — на мгновенье (сидел, разговаривал с одной дамой, и вдруг она точно облаком заволоклась — перестал ее видеть). Решил, что это случайно, нервы шалят, нервное переутомление». 12.09.1939. Проф. Н.И. Андогский заявил: «Ваше дело плохо», — после осмотра больного, настойчиво рекомендуя немедленно возвращаться в Москву и сделать анализ мочи. Булгаков тут же вспомнил, а возможно, помнил об этом всегда, что тридцать три года назад в начале сентября 1906 г. внезапно начал слепнуть его отец, а спустя полгода его не стало именно в 48 лет.

«20.09.1939. Поликлиника Наркомздрава СССР (Гагаринский пр-т, 37). Булгаков М. А Кровяное давление по Короткову Maxim. 205/Minim. 120 mm».

На следующий день, 21.09.1939, состоялся домашний визит доктора Захарова, который отныне стал курировать М.А. Булгакова до его последних дней. Выписаны приходной ордер за визит (12 руб. 50 коп.) и рецепт на приобретение б пиявок (5 руб. 40 коп).

Итак, цифры АД Булгакова оказались довольно внушительными. Неужели такие показатели АД имели место длительное время у писателя, который об этом даже не подозревал? Так или иначе, клиническая ситуация дала основание врачам заподозрить, а скорее всего с высокой вероятностью диагностировать, заболевание почек.

С нашей точки зрения, заслуживала внимания другая диагностическая гипотеза, особенно в свете современных представлений о лекарственных нефропатиях. Есть основания высказать предположение о хроническом интерстициальном нефрите лекарственного происхождения у М.А. Булгакова. Попытаемся аргументировать данную диагностическую концепцию.

В письме к брату писателя, Николаю Афанасьевичу, от 17.10.1960, т. е. 20 лет спустя после смерти Михаила Афанасьевича, Е.С. Булгакова сообщает: «...раз в год (обычно весной) я заставляла его проделывать всякие анализы и просвечивания. Все давало хороший результат, и единственное, что его мучило часто, — это были головные боли, но он спасался от них тройчаткой — кофеин, фенацетин, пирамидон. Но осенью 1939 г. болезнь внезапно свалила его, он ощутил резкую потерю зрения (это было в Ленинграде, куда мы поехали отдыхать)...».

В своих дневниках Елена Сергеевна часто упоминала о головных болях Булгакова еще задолго до первых манифестаций поражения почек.

01.05.1934: «...вчера у нас ужинали Горчаков, Никитин... Встретил их М.А., лежа в постели, у него была дикая головная боль. Но потом он ожил и встал к ужину».

29.08.1934: «М.А. вернулся с дикой мигренью (очевидно, как всегда, Аннушка зажала еду), лег с грелкой на голове и изредка вставлял свое слово».

Видимо, в один из таких (мигренозных) приступов головных болей у Булгакова его застал дома главный администратор Художественного театра Ф.Н. Михальский (знаменитый Филипп Филиппович Тулумбасов из «Театрального романа»), который вспоминал:

«...На диване полулежал Михаил Афанасьевич. Ноги в горячей воде, на голове и на сердце холодные компрессы. «Ну рассказывайте!» Я несколько раз повторяю рассказ и о звонке А.С. Енукидзе, и о праздничном настроении в театре. Пересилив себя, Михаил Афанасьевич поднимался. Ведь что-то надо делать. «Едем! Едем!»».

В архиве, собранном Е.С. Булгаковой, имелась серия рецептов, документально свидетельствующих о назначении писателю лекарственных препаратов (аспирин, пирамидон, фенацетин, кодеин, кофеин), о чем в рецептурной сигнатуре так и было обозначено — «при головных болях». Эти рецепты выписывались с завидной регулярностью лечащим врачом Захаровым, прибегавшим к тому же ко всяческим ухищрениям для «бесперебойного» обеспечения несчастного пациента этими препаратами. Подтверждением может служить одна из его записок к жене М. Булгакова:

«Глубокоуваж. Елена Сергеевна. Выписываю аспирин, кофеин и кодеин не вместе, а порознь для того, чтобы аптека не задержала выдачу приготовлением. Дадите М.А. таблетку аспирина, табл. кофеина и таб. кодеина. Ложусь я поздно. Позвоните мне. Захаров 26.04.1939».

Длительное употребление анальгетических препаратов еще задолго до появления симптомов заболевания почек давало основание предполагать возможную их роль в развитии почечной патологии у М.А. Булгакова.

Действительно, если предположить, что постоянные головные боли писателя были проявлением невротического расстройства, которое подтверждалось многими врачами, то назначаемые в связи с этим анальгетические препараты (по документальным данным, с 1933 г.) могли сыграть роковую роль с точки зрения развития у пациента хронического интерстициального нефрита лекарственного происхождения. Именно при длительном регулярном приеме ненаркотических анальгетиков (фенацетин, аспирин, амидопирин и др.) наиболее часто развивается хронический интерстициальный нефрит, нередко протекающий с некрозом почечных сосочков (анальгетическая нефропатия).

Основным нефротоксическим препаратом вначале считался фенацетин, что даже дало повод для выделения отдельной формы нефропатий — фенацетинового нефрита. В дальнейшем оказалось, что интерстициальный нефрит может вызываться не только фенацетином, но и другими анальгетиками, а также кофеином и кодеином, к тому же способными вызывать психологическую зависимость.

К сожалению, потенциальная нефротоксичность фенацетина и других анальгетиков скорее всего не была хорошо известна врачам, назначавшим писателю эти препараты, поскольку первое описание фенацетинового нефрита было опубликовано O. Spuhler и H. ZollingeniHinb в 1953 г. Более того, если бы врачам было известно о наличии у Булгакова гипертонической нефропатии, вряд ли эти препараты выписывались бы с такой легкостью и без малейшей тени сомнений в их потенциальной нефротоксичности.

Не надо забывать об истории транзиторной наркомании у Булгакова, так ярко и выразительно описанной в его рассказе «Морфий». От морфинизма писателю удалось избавиться с помощью своей первой жены, Татьяны Лаппа. С учетом анамнеза писателя он мог с легкостью впасть в зависимость от анальгетиков, назначавшихся ему по поводу головных болей. Эти боли, судя по воспоминаниям жены, с некоторого времени превратились в главную проблему состояния здоровья писателя: «1 мая 1938 г. М.А. пошел вечером к Арендту — посоветоваться, что делать — одолели головные боли». Андрей Андреевич Арендт — основоположник советской детской нейрохирургии, работавший с 1934 по 1941 г. в созданном Н.Н. Бурденко Центральном нейрохирургическом институте и преподававший на кафедре нейрохирургии Центрального института усовершенствования врачей.

Таким образом, на тот период почечное заболевание либо не было диагностировано, либо не предполагалось вообще. Подтверждение тому находим в дневниках Е.С. Булгаковой, как уже упоминалось, настаивавшей на периодических обследованиях мужа: «20.10.1933. ...день под знаком докторов: М.А. ходил к Блументалю и в рентгеновский — насчет почек — болели некоторое время. Но, говорят, все в порядке». Из этой записи оказывается, что какая-то, пусть и незначительная, симптоматика у писателя уже имела место в 1933 г. Впрочем, консультирующие Булгакова врачи констатировали у него лишь переутомление, о чем упоминалось в дневниках Елены Сергеевны: «Вечером у нас был Дамир. Нашел у М.А. сильнейшее переутомление» (07.12.1933). А через полгода опять о переутомлении: «...вчера вызвали к Мише Шапиро. Нашел у него сильное переутомление. Сердце в порядке» (01.06.1934). Возникает вопрос, могли ли эти достойные и опытные врачи проводить осмотр больного, постоянно жалующегося на головные боли, без измерения артериального (кровяного) давления? Ответ напрашивается скорее всего отрицательный. Ведь аппарат для измерения АД был внедрен в клиническую практику Рива-Роччи в 1896 г., а в ноябре 1905 г. на заседании общества «Научные совещания Клинического военного госпиталя» было заслушано сообщение доктора Николая Сергеевича Короткова «К вопросу о способах исследования кровяного давления». Вне всякого сомнения, метод измерения АД в то время не мог не использоваться в России, в частности, консультирующими писателя врачами. В таком случае мы вправе допустить отсутствие у Булгакова артериальной гипертонии, по крайне мере в 1933—1934 гг. Как уже упоминалось, первые сведения о цифрах АД у писателя относятся, по имеющимся в нашем распоряжении архивным материалам, ко времени развития глазных симптомов, т. е. в развернутую фазу заболевания.

Ну а как же быть тогда с выявленными в сентябре 1939 г. изменениями на глазном дне, которые, казалось бы, красноречиво свидетельствовали о длительности артериальной гипертонии? При ответе на поставленный вопрос следовало иметь в виду, что впервые зарегистрированное в 1939 г. повышение АД (артериальное давление) у Булгакова также могло быть проявлением анальгетической нефропатии. При данной патологии артериальная гипертония развивается значительно чаще, чем при других формах хронического интерстициального нефрита, и иногда может приобретать злокачественное течение. Именно такое течение гипертонии с развитием тяжелой ретинопатии имело место у писателя.

Но попытаемся все-таки допустить, что эти перманентные головные боли у Булгакова были основным клиническим проявлением своевременно не диагностированной артериальной гипертонии, осложненной нефросклерозом с развитием ХПН.

А еще косвенным подтверждением длительно существовавшей артериальной гипертонии у писателя могут служить полученные нами в частной беседе с Мариэттой Чудаковой сведения о том, что, по словам Е.С. Булгаковой, сосуды у писателя, как ей об этом сказали врачи, оказались, как у 70-летнего. Имелись в виду, конечно, атеросклеротические поражения сосудов, развитию которых, как известно, способствует наличие гипертонии. Но такую информацию в 1940-х гг. в отсутствие методов прижизненной визуализации сосудов могли дать только на основании патологоанатомического исследования. Во времена болезни Булгакова господствовала устоявшаяся среди врачей классификация болезней почек, предложенная немецким интернистом Фольгардом совместно с патологоанатомом Фаром. Фольгард и Фар выделяли нефрит, нефроз, нефросклероз. По мнению врачей, течение болезни писателя более соответствовало нефросклерозу, что и было отражено в свидетельстве о смерти: нефросклероз, уремия.

Интересно отметить, что характер заболевания у Михаила Булгакова в известной степени напоминает клиническую ситуацию у российского императора Александра III, которого в свое время консультировал Григорий Захарьин, ошибочно расценивший болезнь императора как сердечную недостаточность.

Однако принятая диагностическая концепция нефросклероза на фоне артериальной гипертонии не исключалось негативное влияние избыточного потребления анальгетиков, возможно усугубивших функциональные нарушения и способствующих прогрессированию почечной недостаточности.

Вместе с тем обращали на себя внимание некоторые особенности течения терминальной почечной недостаточности у нашего пациента. Прежде всего это болевой синдром, о котором упоминали в письмах многие, в то время окружавшие друзья и коллеги писателя. Осенью 1939 г. во время последней болезни Булгакова часто навещала и заботилась об умиравшем брате его сестра. Восьмого ноября 1939 г. сестра Надя известила ее о болезни писателя. Семнадцатого ноября 1939 г. Б. писала:

«Дорогая Надя! Сегодня я была у брата Миши, куда меня вызвали по телефону. Последние дни он чувствовал себя лучше, но сегодня перед моим уходом стал жаловаться на боли в пояснице (в области почек)». О болях в пояснице и животе находим сведения и в других источниках. Так, сразу после новогоднего праздника (02.01.1940) послана Елене Афанасьевне открытка, написанная целиком рукой Елены Сергеевны. «Леля, голубчик, пишу Вам по просьбе Миши... Миша чувствует себя хуже, опять начались его головные боли, прибавились (sic!) еще боли в желудке. Целую вас, Ваша Елена». В дневниковой записи Е.С. Булгаковой от 15.02.1940 читаем: «Пишу после длительного перерыва. С 25-го января, по-видимому, начался второй — сильнейший — приступ болезни. Выразившийся и в усиливающихся, не поддающихся тройчатке головных болях, и в новых болях в области живота, и в рвоте, и в икоте. Одним словом — припадок сильнее первого. Записывала только историю болезни, а в дневнике ни слова».

А вот воспоминания друга писателя, режиссера Сергея Ермолинского: «...каждый мускул при малейшем движении болел нестерпимо. Он кричал, не в силах сдержать крик. Этот крик до сих пор у меня в ушах. Мы были близко, и как ни было ему больно от наших прикосновений, он крепился и, даже тихонько не застонав, говорил, едва слышно, одними губами: «Вы хорошо это делаете... Хорошо...»».

Возникал вопрос о причинах и возможных механизмах развития болей в области почек у больного ХПН. Наиболее обоснованной и общепринятой трактовкой болевого синдрома представлялась уремическая полинейропатия как одно из проявлений ХПН. Однако синдром полинейропатии проявлялся в основном болями в конечностях, а в записях жены и сестры писателя указывались также боли в животе и в пояснице. Эти боли могли быть связанными либо с наличием нефролитиаза, либо с воспалительным процессом в почках (пиелонефрит?). И тот и другой патологический процесс у больных ХПН характерен для поликистоза почек, что, однако, снова возвращает нас к уже отвергнутой концепции поликистозной трансформации. А вот при анальгетической нефропатии возможно присоединение пиелонефрита, нефролитиаза, что может сопровождаться макрогематурией (об этом говорили последние анализы мочи в таблице. — Прим. авт.). Что касалось упоминаемых болей «в области живота», то они могли быть обусловленными развитием эрозивно-язвенного процесса в желудке на фоне терминальной ХПН, а также продолжавшегося приема анальгетиков.

Итак, «наш консилиум» по поводу характера почечного заболевания Михаила Булгакова завершен. Мы обсудили несколько диагностических гипотез, среди которых наиболее обоснованной кажется интерстициальный нефрит лекарственного происхождения (анальгетическая нефропатия). Даже если принять официальную, озвученную в свидетельстве о смерти причину смерти (нефросклероз, уремия), нельзя полностью исключить роль анальгетиков в усугублении и прогрессировании почечной недостаточности.

Необходимо отдавать себе отчет в том, что недоступность в середине прошлого столетия таких методов, как компьютерная томография и морфологическое исследование почечных биоптатов, ставших практически рутинными в современной нефрологии, ограничивали диагностические возможности, если их вовсе не лишали у данной категории пациентов. Отсутствие же результатов патологоанатомического исследования не позволяет подтвердить или отвергнуть какую-либо из обсуждаемых диагностических концепций».

О последних днях умирающего писателя так вспоминал друг Булгакова, режиссер С.А. Ермолинский:

«Это были дни молчаливого нравственного страдания. Слова медленно умирали в нем... Обычные дозы снотворного перестали действовать. И появились длиннющие рецепты, испещренные кабалистическими латинизмами. По этим рецептам, превосходившим все полагающиеся нормы, перестали отпускать лекарства нашим посланцам: яд. Мне пришлось самому пойти в аптеку, чтобы объяснить, в чем дело. (...) Я поднялся в зал, попросил заведующего. Он вспомнил Булгакова, своего обстоятельного клиента, и, подавая мне лекарство, печально покачал головой... Ничего уже не могло помочь. Весь организм его был отравлен, он ослеп...

Когда я наклонялся к нему, он ощупывал мое лицо руками и узнавал меня. Лену (Елену Сергеевну. — Л.Д.) он узнавал по шагам, едва только она появлялась в комнате. Булгаков лежал на постели голый, в одной набедренной повязке (даже простыни причиняли ему боль), и вдруг спросил меня: «Похож я на Христа?..» Тело его было сухо. Он очень похудел...» (запись 1964—1965 гг.).

Свои дневники, ведшиеся на протяжении 7 лет, Е.С. Булгакова заканчивала с последним вздохом Михаила Афанасьевича: «10.03.1940. 16 часов. Миша умер».

В доме начались обычные в подобных ситуациях заботы: появился скульптор Меркуров, снявший с лица М.А. Булгакова посмертную маску, оригинал которой ныне хранится в музее Художественного театра.

На 11.03.1940 была назначена панихида в Союзе писателей СССР. По предварительному ритуальному протоколу, после траурного митинга по пути в крематорий Донского монастыря предполагалась остановка в Художественном и Большом театрах. В булгаковедении обсуждался вопрос, почему М. Булгакова кремировали, а не предали земле, что было бы естественно для верующего человека. Е.А. Земская упоминала о заочном отпевании в церкви на Остоженке, устроенном сестрами писателя. Итак, с одной стороны — кремация, с другой — заочное отпевание. Почему? Ответа на этот вопрос Е.С. Булгакова не дала.

Таким образом, на сегодняшний день причина ХПН у М.А. Булгакова осталась окончательно не расшифрованной и составляла одну из его тайн, хранившихся вместе с прахом писателя под могильным камнем на Новодевичьем кладбище. Под этим камнем, к тому же овеянным мистической аурой и взятым якобы с могилы Н.В. Гоголя, лежала еще и другая тайна Мастера. Это тайна его редкостного, мало с чем сравнимого таланта, завораживающего каждого читателя. И разгадать эту тайну будет гораздо сложнее, если вообще окажется возможным.

Примечания

1. Зло есть добро, а добро есть зло... (англ.)